INTERVENTO DI ARTROPROTESI – PT.2

In questo secondo articolo relativo all’intervento di artroprotesi parliamo brevemente di coxartrosi, dei problemi funzionali e dei tipi d’intervento di artroprotesi d’anca. Per individualizzare i programmi di esercizio in maniera sicura ed efficace è fondamentale conoscere le tipologie d’intervento e le vie di accesso chirurgico.

Nella prossima uscita parleremo della preabilitazione all’intervento di artroprotesi d’anca e descriveremo i programmi e gli esercizi.

• COXARTROSI – COS’È?
• ARTROPROTESI D’ANCA
• TIPI DI INTERVENTO DI ARTROPROTESI D’ANCA

COXARTROSI – COS’È?

La coxartrosi primaria è un processo degenerativo dell’articolazione coxo-femorale che si manifesta con dolore irradiato fino al ginocchio omolaterale.

Si tratta di una delle forme di osteoartrosi più importanti, sia per la frequenza con cui si manifesta, 7,7% della popolazione generale ultra-sessantacinquenne, sia per la grave invalidità che ne consegue (1). La forma primaria insorge tipicamente dopo i 60 anni di età, mentre le secondarie possono colpire anche pazienti molto giovani. Come tutte le forme di artrosi, infatti, anche quella dell’anca è una malattia a evoluzione cronica degenerativa, che consuma le cartilagini articolari. In particolare, è colpito lo strato di cartilagine che riveste la testa del femore e l’acetabolo, la cavità ossea circolare dell’anca con cui essa si articola.

La funzione della cartilagine è rendere scorrevoli le superfici ossee delle articolazioni. La sua usura provoca inizialmente un dolore cronico all’anca, accompagnato da una diminuzione dell’articolarità e dei movimenti. In seguito il danno si estende anche ai tessuti vicini e causa un peggioramento dei sintomi. Nelle fasi più avanzate la capsula articolare s’ispessisce e i muscoli si retraggono fino a generare gravi deformità; il movimento è sempre più compromesso e il grado d’invalidità aumenta col passare del tempo. Le persone sviluppano inoltre pattern di movimento asimmetrici, dovuti a dolore e ipostenia, che si manifestano con una distribuzione alterata e non simmetrica del peso corporeo (WB) sui due arti, con una prevalenza del peso sull’arto sano a discapito dell’arto operato (7). Quest’asimmetria si manifesta sia durante la deambulazione sia durante le attività della vita quotidiana (ADL).

ARTROPROTESI D’ANCA

L’artroplastica totale dell’anca (PTA) (Figura 1) è una delle procedure chirurgiche più efficaci e utilizzate in ortopedia, per le persone affette da severa osteoartrosi dell’anca, con lo scopo di correggere la meccanica deambulatoria, ridurre lo stress e il successivo rischio di osteoartrosi sulle articolazioni adiacenti (2) (3).

Dopo PTA, il paziente di solito percepisce un notevole sollievo dal dolore: recenti studi dimostrano che, a un anno dall’operazione, il 90% è soddisfatto (4) (5).

         Componenti di un’artroprotesi totale di anca

Nelle PTA l’osso e la cartilagine danneggiati sono rimossi e sostituiti dalla componente protesica. La testa del femore degenerata è sostituita con uno stelo metallico, inserito nella parte cava dell’osso, che può essere sia a incastro sia cementato. Sulla parte superiore dello stelo è posta una testina di ceramica che sostituisce la testa del femore, precedentemente rimossa. Anche la superficie della cartilagine acetabolare danneggiata viene rimossa e sostituita con una coppa di metallo, chiamata cotile, posizionata ad incastro. Tra la nuova testina e il cotile viene infine messo un inserto, di polietilene o ceramica, che crea una adeguata superficie di scorrimento.

TIPI DI INTERVENTO DI ARTROPROTESI D’ANCA

Tipi di approccio chirurgico

Gli approcci chirurgici possono essere divisi in due modalità: standard e mininvasivi.

• Gli approcci standard prevedono incisioni piuttosto lunghe, 15-25 cm. I risultati a lungo termine sono buoni ma l’importante trauma ai tessuti molli aumenta il tempo di recupero post-operatorio.

• Nelle procedure mininvasive la ridotta esposizione dell’articolazione per l’inserzione delle componenti protesiche, una o due incisioni inferiori a 10 cm, induce un minore stress dei tessuti molli (6).

Tipi di accesso chirurgico

Esistono vari tipi di accesso chirurgico per l’impianto di una PTA. Tra quelli utilizzati nella chirurgia standard i più comuni sono il posteriore o postero-laterale, il laterale, l’antero-laterale e l’anteriore.

• Il posteriore consente un precoce recupero dell’andatura normale, poiché il medio gluteo e il tensore della fascia lata (TLF) non vengono danneggiati. Di contro presenta il più alto grado di lussazione o sublussazione dell’anca (7).

• L’approccio laterale prevede un’incisione longitudinale degli abduttori dell’anca (TFL, medio e piccolo gluteo) che ne limita la funzionalità post intervento e induce un’inclinazione pelvica e un recupero ritardato della simmetria del passo. Anche nell’approccio anterolaterale si ha debolezza degli abduttori dell’anca e recupero ritardato della simmetria del passo, mentre si ha una minor incidenza di lussazione rispetto all’approccio posteriore (8) (9).

• Nell’approccio anteriore diretto non viene inciso o staccato nessun muscolo, il paziente è in grado di tollerare il carico subito dopo l’intervento chirurgico, si ha un recupero più rapido dell’andatura e della forza muscolare dei muscoli dell’anca (8).

• L’approccio mininvasivo riduce le dimensioni dell’incisione, il dolore, le perdite ematiche intra e post-operatorie, i tempi di degenza e di recupero (6), in ragione del fatto che muscoli e tendini sono lasciati intatti.

Esistono tre tipi di accesso chirurgico: posteriore, anteriore e laterale.

• Nell’accesso posteriore si pratica un’incisione tra il medio gluteo e il piriforme, senza inficiare la capacità di abduzione (7).
• Con l’approccio anteriore, tutti i muscoli sono lasciati intatti e non si ha necessità di precauzioni nel post-operatorio (9) (10) (11).
• L’approccio laterale riduce notevolmente la possibilità di lussazione ma è il meno utilizzato.

BIBLIOGRAFIA

Marin L, Febbi M, Ciodaroli M, Pedrotti L, Bui I, Post-Intervento di Artropotesi in Marin L Editor, Attività Motoria Adattata, dalla teoria alla pratica. Test e programmi di allenamento; ??-??. Calzetti & Mariucci editori, Ferriera di Torgiano (PG), Italia, 2021. ISBN 978-88-6028-457-0

1. Valentini G, Valesini G, Bombardieri S, Cutolo M, Ferraccioli G, Mattucci Cerinic M, et al. Unireuma- Reumatologia – per studenti e medici di medicina generale (3rd ed.). Idelson-Gnocchi. 2017.
2. Hara D, Nakashima Y, Hamai S, Higaki H, Ikebe S, Shimoto T et al. Dynamic hip kinematics in patients with hip osteoarthritis during weight-bearing activities. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2016;32:150-156.
3. Martínez-Ramírez A, Weenk D, Lecumberri P, Verdonschot N, Pakvis D, Veltink PH. Assessment of asymmetric leg loading before and after total hip arthroplasty using instrumented shoes.J Neuroeng Rehabil. 2014;11:20.
4. Queen RM, Appleton JS, Butler RJ, Newman ET, Kelley SS, Attarian DE et al. Total hip arthroplasty surgical approach does not alter postoperative gait mechanics one year after surgery. PM R. 2014;p.6(3):221-226.
5. Anakwe RE, Jenkins PJ, Moran M. Predicting dissatisfaction after total hip arthroplasty: a study of 850 patients. J Arthroplasty. 2011;p.26(2):209-213.
6. Berry DJ, Berger RA, Callaghan JJ, Dorr LD, Duwelius PJ, Hartzband MA et al.  Minimally invasive total hip arthroplasty. Development, early results, and a critical analysis. Presented at the Annual Meeting of the American Orthopaedic Association, Charleston, South Carolina, USA. 2003; June 14, Nov; 85-A(11):2235-2246.
7. Dorr LD.Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(3):675.
8. Lugade V, Wu A, Jewett B, Collis D, Chou LS. Gait asymmetry following an anterior and anterolateral approach to total hip arthroplasty.Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010;25(7):675-680.
9. Mayr E, Nogler M, Benedetti MG, Kessler O, Reinthaler A, Krismer M et al. A prospective randomized assessment of earlier functional recovery in THA patients treated by minimally invasive direct anterior approach: a gait analysis study. Clin Biomech. (Bristol, Avon). 2009;(10):812-818.
10. Berger RA, Jacobs JJ, Meneghini RM, Della Valle C, Paprosky W, Rosenberg AG. Rapid rehabilitation and recovery with minimally invasive total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;(429):239-247.
11. Pospischill M, Kranzl A, Attwenger B, Knahr K. Minimally invasive compared with traditional transgluteal approach for total hip arthroplasty: a comparative gait analysis.J Bone Joint Surg Am. 2010;92(2):328-337.